تقرير لجنة ثيرول الجديد حول مستشفى كونتس تشيستر استعرض حالات وفيات الأطفال في وحدة حديثي الولادة في هذا المستشفى بين عامي ٢٠١٥ و٢٠١٨. يركز هذا التقرير بشكل خاص على قضية لوسي ليتبي، المربية التي أدينت بسبع جرائم قتل وسبع محاولات قتل، ويظهر أن وفاة بعض الأطفال كان بالإمكان تجنبها من خلال الالتزام ببروتوكولات السلامة.
دور الإدارة في وقوع المآسي
يظهر التقرير أن المديرين التنفيذيين في المستشفى تصرفوا ببطء استجابةً لأنماط الوفيات غير المعتادة في وحدة حديثي الولادة، وغالبًا ما كانت العلاقات بين المديرين والمهنيين في مجال الصحة والرعاية ضعيفة. القاضية ليدي ثيرول، التي قادت هذا التحقيق، ذكرت أن قيادة المستشفى في بعض الأوقات كانت أكثر اهتمامًا بالحفاظ على سمعة المؤسسة بدلاً من دعوة الشرطة أو الهيئات الرقابية.
اقرأ المزيد: نيغلا لاوسون تم تقديمها كحكم جديد في برنامج Bake Off
اقتراحات لتحسين الظروف
قدمت لجنة ثيرول ١٧ توصية لتحسين الخدمات وضمان سلامة الأطفال والرضع في جميع مستشفيات NHS. تشمل هذه التوصيات تركيب كاميرات مراقبة في الأقفاص والحاضنات الخاصة بالرضع وتحسين تخزين الأنسولين بشكل آمن كطرق لتجنب الوفيات القابلة للتجنب.
من بين الاقتراحات الأخرى، تنظيم المديرين الذي يمكن أن يعمل كأداة فعالة لتحسين أدائهم. يتضمن هذا الاقتراح إنشاء مدونة سلوك للمديرين التي تعطي اهتمامًا خاصًا لرعاية وسلامة المرضى. يجب أن تُدرج مدونة السلوك، التي تم تقديمها لأول مرة في عام ٢٠٠٢، بشكل إلزامي في عقود توظيف المديرين.
علاوة على ذلك، من الضروري أن يكون المديرون وأعضاء مجلس الإدارة شفافين عند حدوث مشاكل مع المرضى وعائلاتهم. يمكن أن تساعد هذه الشفافية في بناء الثقة العامة تجاه NHS وقادتها وتجنب ثقافة الخوف.
في النهاية، يجب أن تشعر قيادة NHS بالقوة للتحدث عن المشاكل الموجودة في مؤسستهم وعدم القلق بشأن الضغوط لتحسين صورة المستشفى. يمكن أن يؤدي هذا النهج إلى خلق ثقافة أكثر صحة وتقليل العبء النفسي على المديرين.
نتيجة لذلك، إذا تم تنفيذ توصيات ليدي ثيرول بشأن تنظيم المديرين وتحسين الحوكمة المؤسسية بشكل صحيح، قد يشعر قادة NHS بقوة أكبر في اتخاذ قرارات هامة تصب في مصلحة المرضى ومجتمعاتهم.
اقرأ المزيد: مراجعة الوحدة الجديدة للطبقة في الحكومة البريطانية لمواجهة عدم المساواة · تقرير تحقيق تيريولو يؤكد على عدم كفاءة إدارة NHS
