Der neue Bericht der Thirwell-Kommission untersucht die Fälle von Neugeborenen, die zwischen 2015 und 2018 in der Neugeborenenstation dieses Krankenhauses gestorben sind. Der Bericht befasst sich insbesondere mit dem Fall von Lucy Letby, einer Krankenschwester, die wegen sieben Morden und sieben versuchten Morden verurteilt wurde, und zeigt, dass der Tod einiger Neugeborener durch die Einhaltung von Sicherheitsprotokollen hätte verhindert werden können.
Die Rolle des Managements bei Tragödien
Der Bericht zeigt, dass die leitenden Krankenhausmanager in Reaktion auf ungewöhnliche Muster von Sterblichkeit in der Neugeborenenstation zögerlich gehandelt haben und die Beziehungen zwischen Managern und Gesundheitsfachleuten oft schwach waren. Richterin Lady Thirwell, die diese Untersuchung geleitet hat, erklärte, dass die Führung des Krankenhauses in einigen Fällen mehr auf den Erhalt des Rufes der Organisation bedacht war als auf die Einbeziehung der Polizei oder Aufsichtsbehörden.
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Vorschläge zur Verbesserung der Bedingungen
Die Thirwell-Kommission hat 17 Empfehlungen zur Verbesserung der Dienstleistungen und zur Gewährleistung der Sicherheit von Neugeborenen und Kindern in allen NHS-Krankenhäusern ausgesprochen. Diese Empfehlungen umfassen die Installation von Überwachungskameras in den Regalen und Inkubatoren für Neugeborene sowie die Verbesserung der sicheren Lagerung von Insulin als Maßnahmen zur Verhinderung vermeidbarer Todesfälle.
Zu den weiteren Vorschlägen gehört die Regulierung von Managern, die als wirksames Instrument zur Verbesserung ihrer Leistung dienen kann. Dieser Vorschlag umfasst die Schaffung eines Verhaltenskodex für Manager, der besondere Aufmerksamkeit auf die Pflege und Sicherheit der Patienten legt. Der Verhaltenskodex, der erstmals im Jahr 2002 eingeführt wurde, sollte zwingend in die Arbeitsverträge der Manager aufgenommen werden.
Darüber hinaus ist es notwendig, dass Manager und Vorstandsmitglieder bei Problemen mit Patienten und deren Familien transparent sind. Diese Transparenz kann das öffentliche Vertrauen in den NHS und seine Führungskräfte stärken und einer Kultur der Angst entgegenwirken.
Schließlich sollte die Führung des NHS das Gefühl haben, die Macht zu haben, über bestehende Probleme in ihrer Organisation zu sprechen, ohne sich um den Druck zur Verbesserung des Krankenhausimages sorgen zu müssen. Dieser Ansatz kann zu einer gesünderen Kultur führen und die Stressbelastung für die Manager verringern.
Wenn die Empfehlungen von Lady Thirwell zur Regulierung von Managern und zur Verbesserung der Unternehmensführung ordnungsgemäß umgesetzt werden, könnten die Führungskräfte des NHS möglicherweise mehr Macht in wichtigen Entscheidungen empfinden, die im Interesse der Patienten und ihrer Gemeinschaften liegen.
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